Kızamık, çocuk, makülopapüler döküntü

Kızamık hastalığı tek konağı insan olan oldukça bulaşıcı bir enfeksiyondur. Etkeni Paramyxoviridae ailesinden morbillivirüs grubundan, zarflı tek zincirli bir RNA virüsüdür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hastalığın kontrol altına alınması, salgınların önlenmesi ve hastalığın eliminasyonu için toplumdaki bağışıklık oranının %95’e çıkarılmasını istemektedir (1). Ancak son yıllarda aşı karşıtlığında artış olması ve düzensiz göç alınması nedeniyle aşısız birey sayısında artış gözlenmiştir (2).Kızamık virüsü ılıman bölgelerde genellikle kış sonu ve baharda yayılım göstermektedir. Temas sonrası duyarlı kişilerde hastalık gelişme oranı %90 olarak kabul edilmektedir. Bulaştırıcılığın; döküntünün başlamasından dört gün öncesinde başlayıp, döküntü başladıktan sonra dört gün daha devam ettiği kabul edilmektedir (3). Hastalığın kuluçka süresi ortalama 6 ile 21 gün (ortalama 13 gün) arasında olmaktadır (4). Prodromal dönem yüksek ateşle karakterize olup; sonrasında nezle, öksürük, konjonktivit ve makülopapüler döküntü gelişmektedir. Döküntü, saçlı deriden başlayıp, birleşme eğilimi göstererek avuç içleri ve plantar alanları etkilemeyecek şekilde tüm ekstremitelere yayılım göstermektedir. Ortalama 5-6 gün sonra hiperpigmentasyon ile iyileşmektedir. Kızamık geçirildikten sonra ömür boyu bağışıklık gelişmektedir (3,4). Kızamık komplikasyonları; körlük, ensefalit, ağır ishal ve dehidratasyon, üst solunum enfeksiyonları ve pnömoninin de dahil olduğu solunum sıkıntısı bulgularına yol açabilmektedir (5). Kızamığın özgün bir tedavisi yoktur, yeterli hidrasyon ve ateşli dönemde antipiretik tedavi verilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü, akut kızamık geçiren tüm çocuklara enfeksiyon sırasında A vitamini verilmesini önermektedir. A vitamini desteği ağız yoluyla günde bir kez ve iki gün süreyle verilmelidir. Altı aydan küçük bebeklere 50.000 IU, 6-12 aylık bebeklere 100.000 IU, 12 aydan büyük çocuklara 200.000 IU uygulanmalıdır (5). Kızamık çok bulaşıcı bir virüs olduğundan gelişmiş ülkelerde dahi aşılanma oranlarında azalma sonucu salgınlar ve hatta ölümler görülebilmektedir (1,2). Aşı; hastalıktan korunmanın en etkili ve kesin çözüm yoludur. Ülkemizde, 2012’den itibaren yapılan yoğun bağışıklama ve kontrol çalışmaları sonucunda vaka sayılarındaki yükseliş kontrol altına alınmıştır (6). Kızamık Eliminasyon Programı kapsamında düzenlenen salgın kontrol planlarına ilave olarak 9-11 ay arasındaki tüm bebeklere ilave bir doz kızamık aşısı yapılması, on ikinci aydan sonra rutin kızamık-kabakulak-kızamıkçık aşısı yapılması, dört yaş rapel doz önerilmektedir (6). Bireysel korunmanın yanı sıra, salgın hastalıkları önlemek ve ortadan kaldırmak için aşı ile toplum bağışıklığının %95’in üzerinde tutulması amaçlanmaktadır (5). Ülkemizde 2016 yılında %98 olan aşılama oranı, 2017 ve 2018 yıllarında %96’ya düşmüştür (7). Kızamık Türkiye’de hala endemik bir hastalık olmaya ve 3-4 yılda bir salgınlara neden olmaya devam etmektedir (7). İlimizde, 2023 yılında çocuk yaş grubunda kızamık vaka sayılarında ciddi artış olması dikkatimizi çekmiştir. Bu çalışmada, 2023 yılında Erzurum Şehir Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniğine başvuran kızamık tanısı ile izlediğimiz çocuk hastaların demografik ve klinik özelliklerini, tedavilerini, komplikasyonlarını, morbidite ve mortalite oranlarını sunarak kızamık vakalarının tanınırlığının artmasını amaçladık.

Çalışmamızda, 2023 yılında Erzurum Şehir Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Kliniğine başvuran 23 pediyatrik kızamık vakasının dosyaları retrospektif olarak incelendi. “Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromu Sürveyans Daimi Genelgesi”nde yer alan kızamık enfeksiyonu tanımlanmasına uygun olan çocuk hastalar (0-18 yaş) çalışmaya dahil edildi (2). Klinik olarak 18 yaşından küçük, ateş yüksekliği ve döküntü ile başvuran, kızamığa özgü immünglobulin (Ig) M antikorları değerleri pozitif veya ara değer saptanan vakalar çalışmaya dahil edildi. Kızamık tanısı olmayan hastalar ve 0-18 yaş aralığı dışındaki hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Olguların demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar bulguları, aldığı tedaviler ve gelişen komplikasyonlar ile ilgili veriler hasta dosyaları ve Sağlık Bakanlığı kızamık/kızamıkçık olgu inceleme formlarından elde edildi. Cinsiyet, yaş, ikamet ettikleri semt, aşılama durumu, ateşli gün sayısı, hastanede yatış gün sayısı, beyaz küre sayısı, mutlak nötrofil sayısı, mutlak lenfosit sayısı, hemoglobin düzeyi, hematokrit düzeyi, trombosit sayısı, üre, kreatinin, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz, C-reaktif protein (CRP), kızamığa özgü IgM antikorlarının düzeyi kaydedildi. Başka bir kızamık enfeksiyonu geçiren hasta ile temas öyküsü varlığı; eğer var ise ev içi, okul ya da diğer çevre teması not edildi. Hastaların ciltteki döküntü tipi, Koplik lekesi varlığı, konjonktivit varlığı ve solunum yolu enfeksiyonuna ait semptom varlığı değerlendirildi. Kızamık komplikasyonları olan otit, pnömoni, diyare, sinüzit, meningoensefalit, krup tarzı öksürük ve mortaliteye ait veriler not edildi. Hastane yatış süresi kaydedildi. Kızamık tedavisinde kullanılan A vitamini, antibiyotik, antipiretik tedaviler kaydedildi. Çalışmamızda tüm hastalarımıza uygun dozda A vitamini tedavisi uyguladık. İzlem sırasında destekleyici tedavi ve bakteriyel komplikasyon varlığında antimikrobiyal tedavi kullanıldı. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Erzurum Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulundan 03.04.2024 tarihli 88 sayılı karar ile onay alındı. Hasta verileri SPSS 22.0 paket programında değerlendirildi. Kategorik değişkenler yüzdeler, sürekli değişkenler ortalama (ORT) değerleri ORT ± SS (standart sapma) olarak gösterildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak, sürekli değişkenler ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum olarak gösterildi. İstatistiksel anlamlılık sınırı p< 0.05 olarak kabul edildi

Çalışmaya alınan 22 olgunun 13 (%59.1)’ü erkek, 9 (%40.9)’u kız idi. Olgularımızın 11 (%50)’i 1-4 yaş, 8 (36.3)’i 5-9 yaş arası idi. Hastalarımızın 21(%95.4)’i Suriyeli göçmendi ve çevredeki kızamıklı hastalar ile teması olan olgulardı. Bir (%4.5) hastamız tam aşılıydı, temas öyküsü yoktu ve kızamık dahil tüm aşıları T.C. Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşı Takvimine uygun olarak yapılmıştı. Olguların 2 (%9.5)’si 12 aydan küçük kızamık aşıları yapılmamış, 19 (%90.4)’u 12 aydan büyük olmasına rağmen kızamık aşısı dahil yaşına uygun hiçbir aşısı yapılmamıştı (Tablo 1).

Olguların başvuru anındaki belirti ve bulguları; yüksek ateş (%100), makülopapüler döküntü (%95.5), boğaz ağrısı (%59.1), Koplik lekeleri (%59.1), burun akıntısı (%54.5), yorgunluk/halsizlik (%50), konjonktivit (%36.4), oral alım azlığı (%28.6), öksürük (%27.3), dehidratasyon (%18.2), takipne (%9.1), akciğer oskültasyonunda ral/ronküs (%9.1), ishal (%4.5) ve lenfadenit (%4.5) idi. En sık başvuru şikayeti ateş yüksekliği ve döküntü idi (Tablo 2). Laboratuvar tetkiklerinde 3 (%13.6) olguda lenfopeni saptandı. Biyokimyasal testlerde ise 3 (%23.1) hastada AST, ALT yüksekliği vardı. Laktat dehidrogenaz değeri 22 (%100) hastada yüksek bulundu. Olguların 18 (%81.8)’inde CRP (referans değeri <5 mg/dL) yüksekti, medyan değeri 8.4 mg/dL (aralık 3-130) idi. Kızamık için Erzurum İl Halk Sağlığı Laboratuvarına gönderilen kan örneklerinde “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)” yöntemiyle çalışılan kızamığa özgü IgM tipi antikor 20 (%90.9) hastada pozitif, 2 (%9.1) hastada ara değer idi (Tablo 3). Tüm hastalara A vitamini ve bronkopnömoni  edeniyle 2 (%9) hastaya antibiyotik tedavisi verildi. Çalışmaya alınan 22 hastanın 5 (%22.7)’i çocuk enfeksiyon servisinde yatırılarak izlendi. Bu hastalarda kızamık komplikasyonu olarak; ikisinde bronkopnömoni vardı. Acile döküntü, ateş, solunum şikayetleri ile başvurmuşlardı. Başvuru anındaki fizik muayenelerinde oskültasyonda bilateral krepitan ralleri, takipne ve satürasyon düşüklüğü mevcuttu. Her iki hastaya da intravenöz antibiyotik (sulbaktam/ampisilin) tedavisi başlandı. Yatırılarak izlenen beş hastanın tümünde oral alım azlığı mevcut idi. Hastaların dördünde konjonktivit ve hafif dehidratasyon, üçünde hepatit, birinde ishal vardı. Keratit, meningoensefalit, otit, trakeit izlenmedi. Yatan hastaların hepsi izlem sonucunda şifa ile taburcu edildi.

Çalışma grubumuzda yaş aralığı 7-167 ay, medyan yaş 44 aydı. Ankara’da 2012 yılında 44 kızamık olgusu ile yapılan çalışmada, yaş aralığı 4-191 ay, yaş ortalaması 58.6 ± 59.5 aydı (8). İstanbul’daki 2013-2014 yılındaki epidemide 20 olguda yaş aralığı 7-196 ay, yaş ortalaması 63.8 ± 44 aydı (9). Yıldırım ve arkadaşlarının çalışmasında, 2012-2014 yılında İstanbul’daki epidemideki 131 hastanın ortanca yaşı 50.5 (2-216) ay idi (10). Demir ve arkadaşlarının çalışmasında, 2019 yılında Diyarbakır’da yaptıkları 20 kızamıklı olguda yaş aralığı 5-214 ay, medyan yaş 11 ay (aralık 8-27) idi (11). Tepebaşılı ve arkadaşlarının çalışmasında medyan değer 5-156 aydı (12). Çalışmamızdaki hastalarımızın yaş dağılımı diğer çalışmalar ile kıyaslandığında, çalışmamız Tepebaşılı ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile benzerdi (12). Çalışma grubumuzda 13 (%59.1) erkek, 9 (%40.9) kız hasta vardı. Erkek/kız oranı 1.4/1 idi. Çalışmamızdaki kız ve erkek hastaları karşılaştırdığımızda cinsiyetler arası anlamlı fark saptadık (p= 0.049). Metin ve arkadaşlarının Ankara ilinde yaptıkları çalışmada 44 kızamık olgusunda erkek/kız oranını 1.7/1 veTürkkan ve arkadaşlarının İstanbul’dan bildirdikleri 20 kızamık hastasını içeren çalışmada erkek/kız oranını 1.5/1 olarak açıklamışlardır (8,9). Bu oranlar bizim çalışmamızla benzer bulunmuştur. Ancak, kızamık bağışıklaması olmaması durumunda cinsiyet ayırımı olmaksızın herkesin her yaşta hastalığa duyarlıolduğu akılda tutulmalıdır. Kızamık aşılanma oranı yeterli olmayan toplumlarda, duyarlı kişilerin varlığında salgınların yaşanması kaçınılmazdır. Türkiye’de 9 ay-6 yaş arası çocuklarda aşılama oranı, 2005 yılında %96.3 ile DSÖ’nün “2010 yılında Avrupa’da Kızamık Eliminasyonu” planına uygun şekilde artırılmıştır (13). Ülkemizdeki kızamık olgu sayısı 2002’de 7820 iken, aşılama kampanyası sonrası 2009’da sıfır olguya gerileme göstermiştir (14). 2011’den sonra; büyük çoğunluğu İstanbul’da görülen ve yurt dışından gelen (importe) olgulardan kaynaklandığı düşünü />len bir kızamık enfeksiyonu salgını bildirilmiştir (15). Olgularımızın 21 (%95.4)’i Suriyeli göçmenlerden oluşmaktaydı ve hepsi aşısızdı. Kızamıklı hasta ile teması olan olgu sayısı 20 (%90.9) idi. Tepebaşılı ve arkadaşları çalışmalarında aşısız hasta oranını %84.7, Türkkan ve arkadaşları %85 olarak bildirmişlerdir (9,12). Çalışmamızda ise, aşısız hasta oranı %95.2 idi. Kohort çalışmalarının bir meta-analizinde, çocuklarda kızamık içeren bir aşının bir dozunun etkinliği, bir dozdan sonra %95 [%95 güven aralığı (GA), %87-98] ve iki dozdan sonra %96 (%95 GA, %71-99)’dır (16). Kızamık salgınları çoğunlukla aşılanmamış bireylerde görülmektedir. Kızamık, kızamık içeren aşının ≥2 dozunu alan bireylerde görüldüğünde, yalnızca bir doz aşılı olan veya aşılanmamış olanlara göre daha az şiddetli görülmektedir (17). Bizim vakalarımız arasında olan 14 yaşındaki erkek hastamızda ise; 2 doz kızamık aşısı ile aşılanmış olmasına rağmen hastalığı saptadık. Tüm olgularımızda yüksek ateş en belirgin semptom olarak görüldü. Diğer çalışmalar ile benzer bulundu (8-11). Makülopapüler döküntü 21 (%95.5) hastamızda gözlendi. Döküntüler yüz ve saçlı deriden başlayıp, gövde ve ekstremitelere yayılmıştı. Olgularımızın 13 (%59.1)’ünde Koplik Lekeleri görüldü. Ancak Demir, Yıldırım ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda Koplik lekesi görülme oranları düşük bulunmuştur (10,11). Lökopeni, trombositopeni ve T-hücre lenfopenisi; kızamık enfeksiyonu sırasında gözlenebilir (18,19). Çalışmamızda medyan lökosit değeri 7260 ± 3352/mm3 idi. Olgularımızın 3 (%13.6)’ünde lenfopeni mevcut idi. Hiçbir hastamızda; lökopeni ve trombositopeni saptanmadı. Diğer çalışmalarda lökopeni %11.2-73, trombositopeni %33.6-50 oranlarında saptanmıştır (20,21). Kızamığa özgü IgM antikoru döküntünün 1. ile 2. günlerinde yükselmeye başlayıp, 30 ile 60. güne kadar da serumda kalabilmektedir (22). Türkkan, Metin, Yıldırım ve arkadaşlarının çalışmalarındaki kızamık hastalarında çalışmamıza benzer olarak kızamığa özgü IgM pozitiflik oranını %100 olarak tespit edilmiştir (8-10).Kızamığın çocuklardaki en sık komplikasyonları orta kulak iltihabı, bronkopnömoni, krup ve ishal olup, kalıcı beyin hasarı yapan akut ensefalit %0.1 oranında görülmektedir. Solunum sistemi ve nörolojik komplikasyonlar sonucu %0.1-0.3 oranında ölüm görülebilmektedir (17). Çalışmamızda, yatarak izlenen olguların beşinde oral alım azlığı, ikisinde pnömoni, birinde ishal gözlemledik. Hastanede yatan hastalarımızın ikisi bronkopnömoni nedeniyle üçü yetersiz beslenme nedeniyle yatırılarak takip ve tedavi edildi. Tüm hastalarımız şifa ile taburcu edildi. Komplikasyonların çoğunluğunda literatür ile uyumlu olarak pnömoni oluşturmaktaydı (20). Otit, trakeit, keratit, ensefalit, Guillain-Barrê sendromu veya ölüm izlenmedi (23). Olguların uzun süreli izlemi olmadığından subakut sklerozan panensefalite ait izlem verilerimiz mevcut değildir, bu çalışmamızın kısıtlılıklarındandır. Hastalığın atak hızının %90 olduğu düşünüldüğünde erken şüphe, erken izolasyon, izolasyon önlemlerine sıkı uyulması ve temaslı profilaksisinin önemi açıkça görülmektedir. Özellikle endemik bölgede, salgın dönemlerinde duyarlı olduğu bilinen12 aydan küçük ve aşısız bireyler solunum yolu bulguları ateş ve makülopapüler döküntü ile başvurduğunda sorgulama ve takip iyi yapılmalı, şüphe durumunda hastanın izole yatışı sağlanmalıdır. Hastalarımızdan beşini hastaneye yatırarak takip ve tedavi ettik. Hastane yatışına bağlı temaslılarda kızamık vakası görmedik. Ayrıca acil servise başvuran ateş ve döküntüsü olan ilk göçmen hastada Koplik lekelerinin olması, kızamık tanısı vetemaslı izlemi konusunda bize çok büyük yol gösterici oldu. Temaslıların yakın izlemi ile ilimizdeki salgın yaklaşık üç haftada sönümlendi. Şekil 1 ve 2’de yüzdeki makülopapüler döküntü ve Koplik lekeleri görülmektedirarasında kızamık enfeksiyonunun erken tanınması, olguların izolasyonu, temaslılar açısından profilaksi önlemelerinin uygulanması için, hastalık farkındalığının artırılmasıdır.