Enterobiasis, akut apandisit, reaktif lenfoid hiperplazi, çocuklar

Akut apandisit (AA), lümen tıkanıklığına bağlı apandisit iltihabı olup dünya çapında cerrahi müdahale gerektiren en sık acil servis başvuru sorunlarından biridir (1,2). Görülme sıklığı ergenlik çağında ve kadınlarda en yüksek düzeydedir (3). Ani, sürekli karın ağrısı, bulantı, kusma, genel durum bozukluğu, dehidratasyon, sağ iliak fossada hassasiyet, defans ve rebound ile kendini gösterir (1). Değerlendirme için birçok laboratuvar ve radyolojik tanı olanağı bulunmakla birlikte tümü fizik muayenenin tekrarlanmasıyla desteklenmeli ve histopatoloji ile doğrulanmalıdır (4). Lüminal tıkanıklık, AA’nın patofizyolojik nedenidir. Böylece lenfatik drenaj başarısız olur ve ödem ve mukozal ülserasyon venöz dolaşımı bozar. Apandisit duvarında iskemik nekroz meydana gelir (5,6). Fekal staz, fekaloidler, tümörler, bakteriyel, parazitik veya protozoa enfeksiyonları bu süreci tetikleyebilir. Enterobiyaz, apendektomi örneklerinde en sık görülen olağandışı bulgulardan biridir (7). Enterobius vermicularis (E. vermicularis; kıl kurdu, iplik kurdu, oxyuriasis) zorunlu bir nematoddur ve insanlarda en sık görülen gastrointestinal parazit enfeksiyonundan sorumludur (8,9). Tüm nüfus gruplarını ve coğrafi bölgeleri etkileyen dünya çapında bir dağılıma sahiptir ve düşük sosyoekonomik sınıflarda ve sıcak iklim kuşaklarında daha yüksek insidansa sahiptir. Çocuklarda ve hijyen koşullarının kötü olduğu dar alanlarda yaşayan kişilerde daha yaygındır (8-10). Enterobius yumurtalarının mikroskop altında selofan bant veya dışkı yayma testi teknikleri ile incelenmesi mikrobiyolojik analiz yöntemleridir, ancak klinik tanı daha önemlidir (11). Enterobiasis enfeksiyonu asemptomatik olabilir veya perianal kaşıntı, karın ağrısı, iştahsızlık, mide bulantısı ve uyku bozuklukları ile ortaya çıkabilir. Parazit, kolit, perianal enfeksiyonlar, apseler, granülomlar, pelvik enflamatuvar hastalık, kronik pelvik ağrı veya jinekolojik enfeksiyonlarla ilişkili olabilir (12). Gastrointestinal sistemden geçişi sırasında apandistte kalabilir. E. vermicularis’in karmaşık belirtilerinden biri, akut enflamasyonun histopatolojik bulguları olmaksızın AA’nın klinik özelliklerini taklit eden durum olarak tanımlanan “apandisit kolik”tir (12-15). Apandisit kolik, gereksiz cerrahi işlemlerle ve nadiren cerrahi sırasında parazitin karın içi yayılmasıyla sonuçlanabilir. Ayrıca, antihelmintik tedavi gözden kaçabilir (16). Enterobiyazisin AA patogenezindeki rolü, 19. yüzyılın sonlarından beri tartışılmaktadır (17). Ajanın kendisi, lümen tıkanıklığının veya enflamatuvar yanıtın tetikleyicisi olabilir. Reaktif lenfoid hiperplazi (LH) veya parazitin apandisitte enflamasyonla birlikte mukozal invazyonu bildirilmiştir (15,18). Yazarlar bunun tesadüfi bir bulgu olduğunu düşünmüş ve apandisit ameliyatı sırasında hipoksi nedeniyle ajanın apandisit duvarına istila ettiğini bildirmiştir (19,20). Bu çalışma hastanemizin pediyatrik apandisit ameliyatı örneklerinde entrobiasis ilişkili akut apandisit (EİAA) olgularının oranını, bu hastaların sosyodemografik, klinik ve histopatolojik özelliklerini analiz ederek sonuçları enterobiasisten bağımsız akut apandisit (EBAA) olgularıyla karşılaştırmayı hedeflemektedir.

Bu çalışma, 1 Ocak 2008-30 Haziran 2023 tarihleri arasında Amasya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim Araştırma Hastanesinde gerçekleştirilmiştir. Akut apandisit ön tanısı ile apandisit ameliyatı geçiren 0-18 yaş arasındaki tüm pediyatrik hastalar, hastane kayıt sisteminden retrospektif olarak araştırılmıştır. Hastaların histopatolojik raporları E. vermicularis açısından incelenmiştir. Çalışma grubu, apandisit ameliyatı örneklerinde parazit bulunan hastalardan oluşurken, kontrol grubu üyeleri enterobiyazis olmayan AA hastaları ve aynı dönemde ameliyat olan hastalardan oluşmuştur. İki grup, yaşa göre rastgele eşleştirilmiştir. Ameliyat sırasındaki sosyo-demografik ve klinik özellikler (yaş, cinsiyet, ikamet yeri, kardeş sayısı, hane halkı sayısı, su temini, evde çocuklar için özel oda, anne ve babanın eğitim düzeyleri; hastaneye yatış sırasında kaşıntı, karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, dışkılama zorluğu, ateş varlığı) hakkında bilgiler, araştırmacılar tarafından hazırlanan ve telefon görüşmeleriyle doldurulan yapılandırılmış bilgi edinme formu elde edildi. Anketleri tam olarak doldurulmamış olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma süresince AA’nın klinik ve radyolojik tanısına dayalı olarak yapılan toplam pediyatrik apendektomi sayısı 3300 olup enterobiyazis oranı %1.6 (n= 53) idi. Dışlama sonrasında, EİAA 46 hasta ve yaşa göre eşleştirilmiş EBAA kontrol grubu belirlenmiştir. Doksan iki vakanın verileri değerlendirilmiştir. Vücut kitle indeksleri hastane kayıtları aracılığıyla hesaplandı ve Türk çocukları için yaş ve cinsiyete göre büyüme çizelgelerine göre gruplandırıldı (Zayıf: <%5; Ortalama: %5-95; Obez: >%95) (21). Laboratuvar verileri [başlangıç tam kan sayımı, C-reaktif protein (CRP), serum sodyum, kan üre azotu/kreatinin oranı (BUN/Cr)], idrar yoğunluğu ve radyolojik raporlar hastane elektronik veri sistemi aracılığıyla belgelendi ve kaydedildi. Beyaz kan hücreleri (WBC), nötrofiller ve CRP “akut faz reaktanları” olarak tanımlandı ve sistemik enflamatuvar yanıtı belirlemek için analiz edildi. Serum sodyum, BUN/Cr ve idrar yoğunluğu, dehidratasyonun belirteçleri olarak dikkate alındı. Serum bilirubin düzeyi, komplike apandisitin takip belirteci olarak değerlendirildi (4,22). Akut apandisit tanısı, apandisit genişlediğinde (apandisit çapı ≥6 mm) ve/veya sıkıştırılamadığında ultrasonografi ile doğrulandı. Tüm apendektomi materyalleri, hastanemizde rutin bir prosedür kapsamında histolojik olarak incelendi: Örnekler 24 saat boyunca %10 formalin içinde sabitlendi ve değerlendirme için beş mikron kalınlığında dört örnek kesildi. Makroskopik değerlendirmenin ardından, hematoksilen-eozin boyalı slaytlar mikroskop altında incelendi. Klinik tanılar ve mikroskobik inceleme sonuçları kaydedildi. Apandisitin muskularis propriasında nötrofil infiltrasyonu gözlenen vakalar histopatolojik olarak “AA” olarak tanımlandı (Şekil 1). İki grubun örnekleri yeniden değerlendirildi ve peritonitli veya peritonitsiz LH, konjesyon, periapendisit, hemorajik apandisit, perforasyonlu

apandisit, apse, flegmonöz apandisit, gangrenöz apandisit, nekrotizan apandisit ve E. vermicularis (Şekil 2, 3) olarak rapor edildi. Kanama, perforasyon, apse, nekrotizan, flemonöz ve/ veya gangrenöz özelliklere sahip örnekler “komplike apandisit” olarak tanımlandı. E. vermicularis vakaları ek prosedürlere tabi tutuldu: Enterobiyazisin histopatolojik tanısında patognomonik olan, iki katmanlı kitin tabakası, kalın kas tabakalı özofagus, servikal alae, bağırsak duvarları, uterus ve nematodun testis dokusundan oluşan kütiküler membranı değerlendirmek için Periyodik-asit Schiff (PAS) boyama ile histokimyasal boyama yapıldı (Şekil 4, 5).







İstatistiksel analizler Analizler istatistiksel paket program yazılımı ile gerçekleştirildi. Veriler tanımlayıcı istatistiklerle yüzde, sıklık, medyan ve minimum-maksimum aralıklar veya ortalama ve standart sapma (SS) olarak sunuldu. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizleri için bağımsız örnekler t-testi uygulandı; anormal dağılım gösteren değişkenlerin değerlendirilmesi için ise Mann-Whitney U veya Kruskal Wallis testleri, belirtildiği durumlarda Bonferroni düzeltmesi ile uygulandı. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesi için ki-kare testi (χ2) ve Fisher’ın kesin testi ile çapraz tablolar oluşturuldu. 0.05’ten küçük olasılık faktörü (p) istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çalışma, Amasya Üniversitesi İnvaziv Olmayan Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (kayıt numarası: E-76988455-050.01.04-135458).

Tüm çalışma popülasyonunun ortalama yaşı 10.15 ± 3.54 idi. Çalışma ve kontrol gruplarının cinsiyet oranı erkek/kadın: 0.84/0.70 idi. Cinsiyet farkı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p= 0.84). Çalışma grubu üyelerinin çoğu kırsal bölgelerde yaşıyordu (n= 33; %71.7) ve kontrol grubunun 31 üyesi (%67.4) kentsel bölgelerde yaşıyordu ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.0001). Yüksek gelir düzeyinin oranı kontrol grubunda daha yüksekti (p= 0.001). Her iki gruptaki nüfusun çoğu kalabalık ailelere sahipti (hane halkı sayısı ≥6). Kendi odası olan çocukların sıklığı kontrol grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (p< 0.0001). Su temini konusunda istatistiksel fark bulundu (p= 0.026); kontrol grubunun %84.8 (n= 39)’inde su temini şebeke suyundan sağlanırken, çalışma grubunun %34.8 (n= 16)’inde kaynak suyu kullanılmaktaydı. Ebeveynlerin eğitim düzeyi arttıkça enterobiyaz sıklığı önemli ölçüde azalmıştır (p< 0.0001). Apandisit ameliyatı öncesi semptomlara ilişkin veriler, ebeveynlere yapılan telefon anketlerinden elde edilmiştir. Karın ağrısı ve mide bulantısı, her iki grupta da en sık görülen semptomlar olup istatistiksel bir fark bulunmamıştır (sırasıyla p= 0.39, p= 0.38). Anüs kaşıntısı, çalışma grubunda anlamlı olarak daha yüksek oranda görülmüştür (p< 0.0001). Kusma, dışkılama zorluğu ve ateş kontrol grubunda daha sık görülmüştür (sırasıyla p< 0.0001; p< 0.0001; p< 0.0001). Büyüme geriliği prevalansı (Vücut kütle indeksi< %5) çalışma grubunda anlamlı olarak daha yüksekti [%39.1; (n= 18)’e karşı %10.9; (n= 5); p< 0.0001]. Hastaların yaklaşık yarısı (n= 50; %53.4) radyolojik değerlendirmeye tabi tutulurken, geri kalanı klinik tanı ile ameliyat edildi. Akut apandisit oranı çalışma grubunda daha yüksekti [%32.6; (n=15)’ya karşı %19.6; (n= 9)] ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p= 0.001). Ayrıca, kontrol grubunda sadece bir hasta (%2.2) “normal” olarak teşhis edildi; ancak çalışma grubunun %10.9 (n= 5)’u “normal” olarak rapor edildi ve bu da önemli bir sonuçtu (p< 0.0001). Apandisit çapı kontrol grubunda daha yüksekti ve istatistiksel olarak doğrulandı (9.05 ± 2.60’a 6.50 ± 1.12; p= 0.002). Tam kan sayımındaki WBC ve nötrofillerin ortalaması kontrol grubunda daha yüksekti [sırasıyla 14530 ± 5900/ mm3 ; 10500/mm3 (1500-29300) idi]. Ayrıca, CRP düzeylerinin medyanı çalışma grubunda 1.67 mg/dL (0.5-89.9) ve kontrol grubunda 12.5 mg/dL (0.25-172.8) idi. Akut faz reaktanlarının (WBC, nötrofiller, CRP) yükselmesi enterobiyaz grubunda anlamlı olarak daha düşüktü (sırasıyla p= 0.002; p= 0.005; p< 0.0001), oysa eozinofil medyanı daha yüksekti (100/mm3 ‘e karşı 50/mm3 ; p= 0.004). Gruplar arasında serum BUN/Cr, bilirubin, sodyum ve idrar yoğunluğu düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Reaktif olduğu düşünülen LH, E. vermicularis içeren apendektomi örneklerinde en sık görülen histopatolojik tanıydı (n= 27; %58.7). Kontrol grubunda komplike apandisit oranı %73.9 (n= 34) idi ve LH saptanmadı. Lenfoid hiperplazi, AA ve komplike apandisit oranları gruplar arasında istatistiksel olarak farklıydı (p< 0.0001). Grupların sosyo-demografik, laboratuvar, radyolojik ve histopatolojik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir

E. vermicularis, insan konağına ihtiyaç duyan ve yaşam döngüsünü genellikle gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde tamamlayan bir nematoddur. Göçü sırasında apandisiti ziyaret ettiğinde, “apandisit kolik”e neden olabilir ve hikaye apandisit ameliyatıyla sona erer. Çalışma süresince hastanemizde çocuklarda apandisit enterobiyazis oranı %1.6 idi ve bu oran literatürle uyumluydu. Çalışma grubunun çoğu kırsal bölgelerden ve sağlıksız su kaynağına sahip düşük veya orta sosyoekonomik düzeyden geliyordu. Çalışma grubunda ebeveynlerin eğitim düzeyleri daha düşüktü. Önemli bir cerrahi soruna işaret eden kusma, dışkılama zorluğu ve ateş semptomları kontrol grubunda daha yaygındı ancak çalışma grubunda beklendiği gibi anüs kaşıntısı ve büyüme geriliği prevalansı daha yüksekti. Daha düşük ultrasonografik apandisit çapı, WBC, nötrofil, CRP ve daha yüksek eozinofil düzeyleri çalışma grubunun özellikleriydi. Komplike apandisit oranı çalışma grubunda daha düşüktü ve LH en sık görülen histopatolojik tanıydı. Sistematik bir derlemede, toplam 103.195 apandisit vakası E. vermicularis enfestasyonu açısından değerlendirilmiş ve bunların 2983 (%2.89)’ü pozitif bulunmuştur (23). Aynı çalışmada Türkiye’de E. vermicularis oranının %1.5-3 olduğu bildirilmiştir (23). Apandisitte enterobiyazis sıklığı, AA’da paraziter enfeksiyonların rolüne odaklanan bazı diğer raporlarda %7.69-80 olarak bildirilmiştir (12,15,24-26). Enterobiyazis oranı gelir düzeyiyle ters orantılıydı, bu da bizim sonuçlarımızla uyumluydu (23). Cinsiyetin istatistiksel önemi ile ilgili sonuçlar literatürde farklılık göstermektedir; farklı raporlarda enterobiyazis oranı kızlarda ve erkeklerde daha yüksek bulunmuştur (12,19,27).

Bazı raporlarla uyumlu olarak, enfestasyon prevalansı kırsal bölge sakinlerinde daha yüksekti (27). Düşük eğitim seviyesi, kalabalık hane halkı ve kötü sanitasyon koşullarına sahip su kaynağı, çalışmamızda da bildirildiği gibi, parazit enfestasyonlarında bilinen risk faktörleridir (28). Parazit, tüm nüfus gruplarını ve coğrafi alanları etkileyen dünya çapında bir dağılıma sahiptir, bu nedenle sosyo-demografik özellikler hakkındaki çalışmaların sonuçları farklılık gösterebilir (23). Akut apandisit, klinik şüpheye dayalı bir cerrahi tanıdır (1). Anüs kaşıntısı, bizim sonuçlarımızda olduğu gibi, enterobiyaziste beklenen bir semptomdur; ancak kusma, ateş, dışkılama zorluğu gibi diğer gastrointestinal semptomlarla ilgili raporlar farklı sonuçlara varmaktadır (19,25). Bunun sebebi farklı popülasyonların değerlendirilmesi olabilir. Aslında, sadece klinik şikayetleri dikkate alarak EİAA’yı tahmin etmek imkansızdır. Radyolojik değerlendirme genellikle AA’nın doğrulanmasını sağlar. Ultrasonografinin, doğrulama veya dışlama için diğer laboratuvar testlerinden daha güvenilir olduğu bildirilmiştir (29). Ancak, ultrasonografi veya diğer görüntüleme tanı teknikleri EİAA’yı teşhis etmek için güvenilir değildir (25). Popülasyonumuzda, AA tanı oranı ve apendiküler çap EİAA grubunda daha düşüktü ve bu da literatürle uyumludur (25). Yüksek WBC, nötrofil ve CRP düzeyleri, sistemik inflamasyona işaret eden pozitif akut faz yanıtını ortaya koymaktadır. Çalışmamızda, literatürle uyumlu olarak, EBAA vakaları daha yüksek akut faz yanıtlarına sahipti (19,25). Eozinofili, paraziter enfeksiyonlarla ilişkili olması beklenir ve çalışmamızda EİAA grubunda eozinofil sayıları daha yüksekti (19). Ancak, bazı raporların sonuçları farklı olup eozinofili ile enterobiyazis arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir (25,30). Dehidratasyonu doğrulamak için serum sodyum, BUN/Cr ve idrar yoğunluğu analiz edildi, gruplar arasında istatistiksel bir fark bulunmadı. Literatürde bu parametrelere odaklanan bir çalışma yoktu. Literatürde serum bilirubin seviyesinin komplike apandisitin takip belirteci olduğu bildirilmiştir (4,22). Çalışmamızda sonuçlar analiz edilmiş olup kontrol grubunda komplike vakaların oranı daha yüksek olmasına rağmen gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (31,32). Apandisit, kör bir boşlukla sonlanan bir lenfoid organdır ve bu nedenle, bu çalışmada olduğu gibi, apendektomi örneklerinde LH yaygın bir bulgudur. Pehlivanoğlu ve arkadaşlarının çalışmalarındaki tüm EİAA vakalarında LH olduğunu bildirmiş ve E. vermicularis’in AA’nın bir nedeni olmadığı sonucuna varmışlardır (33). Akut enflamasyonun etiyolojik ajanı veya tesadüfi bulgu olarak enterobiyazı işaret eden raporlar vardır, ancak vaka sayısının azlığı ve çalışma gruplarının ve tasarımlarının homojen olmaması nedeniyle AA’daki rolünü belirlemek imkansızdır (19,34). Bu çalışma grubunda AA oranı %37.9 olduğundan, sonuçlarımız nedeniyle E. vermicularis’in AA’daki rolünü tanımlamak da zordur. Ancak, appendiksin intralüminal basıncının artması herhangi bir nedenle apandisite yol açabilir ve enterobiyaz bu patolojik sürecin nedenlerinden biri olabilir. Bu çalışmanın sınırlılıkları şunlardır: Retrospektif bir yapıya sahiptir ve örneklem büyüklüğü küçüktür, bu da kesin bir sonuca varılmasını engelleyebilir. Sonuçlarımız EİAA ve EBAA arasındaki farkları ve benzerlikleri ortaya koymakla birlikte, veriler hastane kayıtlarına ve ebeveynlerin anket cevaplarına dayanmaktadır ve bu da hafıza ön yargısına yol açabilir. Fizik muayene verileri yeterince ayrıntılı değildir. Cerrahi prosedürlerden bahsedilmemiştir. Örneklem büyüklüğü küçüktür, ancak yine de literatürde pediyatrik açıdan bütünsel bir bakış açısıyla klinik, hematolojik, biyokimyasal, radyolojik ve histopatolojik verileri ele alan en büyük pediyatrik serilerden biridir. Akut apandisit en sık görülen cerrahi sorunlardan biri olduğu için ameliyat öncesi tanı zordur, ancak bu vakalarda EİAA nadirdir. Anüs kaşıntısı öyküsü, sistemik inflamasyonun düşük belirteçleri, apandisit çapı ve yüksek eozinofili, cerrahı parazit konusunda endişelendirebilir. Bu noktada, tedavi sürecini tamamlamak için antihelmintik ilaçlarla tıbbi tedavi ve tüm aileye yönelik tedavi dikkate alınmalıdır.