Tüberküloz peritonit, çocuk, laparoskopi, tedavi

Tüberküloz (TB), insanlık kadar eski bir bulaşıcı hastalıktır (1). Tüberküloz, bulaşıcı hastalıklar nedeniyle ölümlerin en önemli nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, 2021 yılında yaklaşık 10 milyon kişinin TB teşhisi aldığını ve bu vakaların %11’inin çocuk olduğunu bildirmiştir (2). Her yıl yaklaşık 1-2 milyon kişi TB nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Tüberküloz öncelikle akciğerleri etkiler, %16’sı ise ekstrapulmoner TB’dir (3). Abdominal TB, tedavi edilmeyen pulmoner TB vakalarının %6-38’inde görülür ve sıklıkla gastrointestinal sistem, periton ve mezenterik lenf düğümlerini etkileyebilir (4,5). Abdominal TB’yi en sık ileoçekal bölgeyi etkiler, ancak hastaların %50-83’ünde periton tutulumu da görülür (6,7). Tüberküloz peritonit çocuklarda nadirdir. Tüberküloz peritoniti olan hastaların neredeyse tamamında yavaş ve ilerleyici bir şekilde gelişen klinik veya subklinik assit vardır ve başvuru sırasında en sık görülen şikayet karın şişkinliğidir (6). Fizik muayenede en sık görülen bulgu assittir. Assit, peritoneal TB’li tüm hastalarda bile %93 oranında bildirilmiştir (8). Bu çalışmada, karın şişkinliği ile başvuran ve laparoskopik biyopsi ile TB peritonit tanısı konulan beş pediyatrik olgu sunulmuştur.

Bu çalışma retrospektif bir kohort çalışması olarak planlandı. Bu çalışmanın amacı, 2005-2024 yılları arasında bir üniversite hastanesinin pediyatrik gastroenteroloji, hepatoloji ve beslenme kliniğine TB peritonit tanısı ile yatırılan çocukların klinik ve laboratuvar bulgularını incelemek ve tartışmaktır. Olguların dosyaları ayrıntılı olarak incelendi ve bu incelemeler sonucunda elde edilen klinik ve laboratuvar verileri çalışma formlarına kaydedildi. Tüberkülin deri testi (TST), beş birim tüberkülin saflaştırılmış protein derivatı intradermal enjeksiyondan 48-72 saat sonra değerlendirildi. Daha önce aşılanmış hastalarda ≥15 mm ve aşılanmamış hastalarda ≥10 mm indürasyon pozitif olarak kabul edildi (9). Tüberküloz peritonit tanısı konulan pediyatrik vakaların klinik ve laboratuvar bulguları değerlendirilmiş, klinik özellikler, tedaviler ve sonuçlar incelenmiş ve literatürle tartışılmıştır. İstatistiksel Analiz Hastalardan elde edilen klinik ve laboratuvar verileri ilk olarak ekte verilen formlara kaydedildi. Çalışmanın istatistiksel analizinde ortalama ± standart sapma, minimum maksimum frekans ve yüzde gibi betimsel istatistiksel yöntemler kullanıldı.

Tüberküloz peritonit tanısı konulan beş vaka incelendi.Vakaların üçü kız, ikisi erkekti ve yaş ortalaması 12 idi (7.5 ile
16 yaş arası). Tüm hastalar karın şişkinliği şikayeti ile başvurdu.Ayrıca, üç olguda karın ağrısı ve kilo kaybı şikayeti vardı. Bir olguda solunum sıkıntısı vardı. İki olguda öksürük, gece terlemesi ve ateş vardı. Semptomların ortanca süresi 57 gün (15 ile 90 gün aralığında) idi. Tanıya ulaşılana kadar geçen ortanca süre 14 gün (12 ile 15 gün aralığında) idi. Hiçbir vakada TB ile temas öyküsü yoktu. Olguların demografik verileri ve klinik bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir. Tüm hastalara TST testi yapıldı, ancak sadece iki hastada başvuru sırasında Bacillus Calmette-Guérin aşısı izi vardı. Sadece bir olguda >15 mm’lik indürasyon gözlendi; bu olgu, juvenil romatoid artrit nedeniyle üveit tedavisi için adalimumab (üçüncü nesil tümör nekroz faktörü inhibitörü) kullanıyordu. Abdominal ultrasonografide tüm olgularda karın bölgesinde yaygın assit saptandı (Şekil 1). Abdominal bilgisayarlı tomografide tüm olgularda omentumda heterojenite, kalınlaşma ve yaygın assit saptandı (Şekil 2). Bir olguda akciğer tutulumu nedeniyle bilateral yaygın plevral efüzyon saptandı (Şekil 3). Hastanın torasik bilgisayarlı tomografisinde her iki hemitoraksda yaygın plevral efüzyon ve sağ akciğerin üst lobundaki ana fissüre bitişik hava bronkogramı saptandı (Şekil 4). Bu olguda plevral efüzyonu boşaltmak için bilateral göğüs tüpü yerleştirildi. Olguların radyolojik bulguları Tablo 2’de sunulmuştur. Tüm olgularda parasentez yapılmıştır. Tüm olgularda assitik sıvısının sarı ve bulanık (eksüda) olduğu gözlenmiştir. Serum-assit albümin gradyanı (SAAG) <1.1 gr/dL olarak saptanmıştır. Olguların tam kan sayımı, kan biyokimyası ve assitik sıvısı laboratuvar bulguları Tablo 3’te gösterilmiştir.

 

Assitik sıvılarının ortanca adenosin deaminaz (ADA) düzeyi 65 U/L (aralık: 18 ile 118 U/L) idi. Assitik sıvıların mikroskobik incelemesinde üç olguda bol miktarda lenfosit, iki olguda ise bol miktarda polimorfonükleer lökosit saptandı. Bir olguda assitik sıvı ve balgam kültürlerinde TB basili üredi. Bu olguda, periton biyopsisinde asit-dirençli basiller (AFB) boyamasında seyrek olarak basiller görüldü. Tüm olgularda assit sıvısında TB basili polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) negatifti. Juvenil romatoid artrit nedeniyle üveit tedavisi için adalimumab alan bir hasta karın ağrısı ve ishal şikayetiyle başvurdu. Bu hasta bağırsak hazırlığı yapıldıktan sonra kolonoskopiye alındı. Kolonoskopide ödemli ve hiperemik ileoçekal kapak saptandı. Perforasyon riski nedeniyle terminal ileuma girilemedi. Kolon biyopsilerinin histopatolojik incelemesinde nekrotizan granülomatöz enflamasyon (intestinal TB) saptandı (Şekil 5). TB tedavisi sonrası bu hastada yapılan kolonoskopide eski lezyonların tamamen düzeldiği görüldü. Tüm hastalar tanısal laparoskopiye alındı. Laparoskopik muayene sırasında, karın içinde serbest sıvı olduğu ve peritonun kalın ve kırılgan olduğu gözlendi. Optik olarak yerleştirilen trokar ile görüntüleme, karın içinde görüntülemeyi engelleyen bağırsak halkaları ve periton arasında yapışıklıklar ve
granülomatöz kalınlaşma olduğunu ortaya çıkardı (Şekil 6). Periton biyopsilerinin histopatolojik incelemesi, nekrotizan olmayan granülomatöz peritonit olduğunu ortaya çıkardı (Şekil 7). Tüm olgulara 12 ay boyunca dörtlü anti-TB tedavisi uygulandı. İki olguda izoniazid nedeniyle ürtiker reaksiyonları gözlendi. Bu iki olguda izoniazid bir süre kesildikten sonra tekrar başlandı. Akciğer tutulumu olan bir olguya dört hafta boyunca kortikosteroid tedavisi uygulandı. Olguların tedavi ile tamamen iyileştiği gözlendi. Tedavinin tamamlanmasından sonraki bir yıllık takipte herhangi bir sorun gözlenmedi.

2020 Türkiye Tüberküloz Kontrol Raporu’nda, ülkemizdeki toplam TB vaka sayısının 11.786 olduğu ve TB insidansının yüz binde 14.1 olduğu bildirilmiştir (10). Tüberküloz peritonit, pulmoner TB hastalarının yaklaşık %3.5’inde ve abdominal TB hastalarının %31-58’inde görülmektedir. Tüberküloz peritoniti, tüm TB hastalarının %1’inde görülebilir (5). Gürkan ve arkadaşları 1999’da TB peritoniti olan 11 çocuk vakasını içeren çalışmalarını yayınlamıştır (11). Ardından Dinler ve arkadaşları 2009’da ülkemizden TB peritoniti olan dokuz çocuk vakasını bildirmiştir (12). Sonraki yıllarda, ülkemizde TB peritoniti tanısı konulan pediyatrik vakalar, vaka raporları olarak sunulmuştur (13-17). Bu çalışmalar, ülkemizde de dünyada olduğu gibi çocuklarda TB peritonitinin nadir görüldüğünü desteklemektedir. Peritoneal TB genellikle bağışıklık yetersizliği olan çocuklarda görülür (8). Bu çalışmada, bir hasta juvenil romatoid artrit nedeniyle adalimumab kullanıyordu. Çalışmalar, TB peritonit nedeniyle takip edilen çocukların yaşlarının 9-14 arasında değiştiğini bildirmiştir (11-14). Bu çalışmadaki vakaların ortalama yaşı 12 idi ve bu da bizim çalışmamızla tutarlıdır. Tüberküloz peritonitli hastalar en sık karın şişkinliği, karın ağrısı ve kilo kaybı şikayetleri ile başvururlar (12). Bu çalışmada, tüm çocuklarda karın şişkinliği vardı ve üçünde karın ağrısı ve kilo kaybı vardı. Bu çalışmadaki veriler literatürle uyumludur (8,12,17). Tüberküloz peritonitli olguların %66.6’sında TB’li bir vakayla temas öyküsü bildirilmiştir (12). Ancak, bizim vakalarımızın hiçbirinde temas öyküsü yoktu. Tüberkülin deri testi yapılan tüm olgularda, sadece bir olguda >15 mm’lik bir sertleşme saptandı. Diğer dört olguda TST’nin negatif çıkmasının, uygulanan teknik, kullanılan solüsyon ve yorumlamadaki farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmüştür (18). Laboratuvar testlerinde, tam kan sayımında hastalığa özgü bir bulgu saptanmamıştır. Beyaz kan hücresi sayısı genellikle normal sınırlar içindedir. Bu çalışmada, beyaz kan hücresi sayısının normal olduğu saptanmıştır. Bu çalışmadaki veriler literatürle uyumludur (12). Eritrosit sedimantasyon hızı genellikle artmıştır (19). Vakalarımızın üçünde önemli ölçüde yükseldiği saptanmıştır. Tüberküloz peritonitli olguların %12-55’inde pulmoner tutulum bildirilmiştir (12,15). Bu çalışmada, literatürle uyumlu olarak sadece bir vakada pulmoner tutulum (plevral efüzyon) gözlenmiştir. Bu olguda yerleştirilen bilateral göğüs tüpü, tedavi ile plevral efüzyon geriledikten sonra çıkarılmıştır. Batın ultrasonografisi ve bilgisayarlı tomografi gibi radyolojik görüntüleme teknikleri, TB peritonit tanısında çok yararlı bilgiler sağlar. Karın ultrasonografisinde en sık görülen bulgu, karında serbest sıvı birikimidir (20). Bu çalışmadaki tüm hastaların batın ultrasonografisinde karınlarında assit vardı. Batın bilgisayarlı tomografi, TB peritonit nedeniyle karında serbest sıvı, omental kalınlaşma ve lenf düğümlerinde büyüme gösterir (20- 22). Bu çalışmada radyolojik bulgular literatürle uyumluydu. Tüm olgularda parasentez yapıldı. Assit sıvısının eksüdatif, lenfosit açısından zengin olduğu ve SAAG’ın 1.1 g/dL’nin altında olduğu saptandı. Bu çalışmada elde edilen veriler literatürle uyumluydu (23). Bu bulguların TB peritonit tanısında güvenilir parametreler olabileceği düşünülmektedir. Tüberküloz tanısı için en güvenilir yöntem, vücut sıvılarından TB basili (Mycobacterium tuberculosis) kültürüne bakmaktır. Assit sıvısının doğrudan mikroskobik incelemesinde, vakaların %2’sinden azında AFB görülebilir (24). Kültürde TB basili üremesinin %0-83 arasında olduğu bildirilmiştir (25). Çalışmamızda, bir olguda assit sıvısında AFB saptanmış ve aynı olgunun assit sıvısında M. tuberculosis üremesi görülmüştür. Siroz olmayan olgularda, assit sıvısında ADA ölçümü TB peritonit tanısında oldukça güvenilir bir laboratuvar testi olmaya devam etmektedir (26). Bu çalışmada, literatürle uyumlu olarak, olguların %80’inde ADA düzeylerinin yüksek olduğu saptanmıştır. Tüberküloz peritonit vakalarında, assit sıvısında düşük AFB pozitifliği, PZR testinin duyarlılığında azalmaya neden olur (27). Bu çalışmada, hiçbir assit sıvısı vakasında AFB PZR pozitifliği saptanmamıştır. Laparoskopik inceleme, peritoneal görüntüleme ve peritoneal biyopsi için en sık kullanılan yöntemdir (28). Hastalığın erken ve kesin tanısı için en uygun yöntem olmaya devam etmektedir (12). Laparoskopik incelemede en sık görülen bulgular assit, periton kalınlaşması, yapışıklıklar ve milimetrik tüberkül yapılardır (27). Bu çalışmada, vakalarımızın laparoskopik inceleme bulguları literatürle uyumludur. Kazeozisli kronik granülomatöz enflamatuvar reaksiyonun patolojik incelemesi, TB peritonit için oldukça spesifiktir (29). Olgularımızda periton biyopsisinin patolojik incelemesinde de benzer bulgular gözlendi. Kortikosteroid tedavisinin TB peritonit olgularında komplikasyonları ve mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (26). Bu çalışmada, dört haftalık kortikosteroid tedavisinin bilateral plevral efüzyonlu bir olguda iyileşmeyi hızlandırdığı gözlemlenmiştir. Tüberküloz, özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, dünya çapında önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tüberküloz peritonit çocuklarda yaygın olmasa da, assit nedeniyle karın şişkinliği şikayeti ile başvuran çocukların ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken bir hastalıktır. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar testlerine ek olarak laparoskopik inceleme ile erken tanı ve tedavi sayesinde mortalite ve morbidite önlenebilir.